ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29596

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ประชุมราชการชี้แจงการดำเนินงานขับเคลื่อนระบบหมอพร้อมDID มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 04-11-2565 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 08-11-2565 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวอัจฉรา ศรีเพริศ 2. นางเดือนนภา อินยิ้ม 3. นางสาวปาริฉัตร ทองนาท

4. นางสาววิภาวี แสนโคตร 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน