ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29602

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านอำเภอ

เพื่อ --ออกหน่วยให้บริการทางทันตกรรมในเด็กนักเรียน (มีเครื่องมืออกหน่วยออกไปติดตั้งด้วยค่ะ) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 09-11-2565 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 14-11-2565 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาว ฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน