ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29610

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รับเสด็จ ทางต่างระดับ มอเตอร์เวย์ เขาไม้แก้ว

เพื่อ --รับเสด็จ แอม 6 มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 10-11-2565 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 14-11-2565 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พ.อรัญญา 2. ธัญรัศม์ 3. วรรณภา

4. ประหยัด 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน