เลขที่ขอ
29632
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รพ.สต.บางเสร่
เพื่อ
--เยี่ยมบ้าน
มีคนนั่ง
4
คน
ในวันที่
ี่
17-11-2565
เวลา
13.30
ถึงวันที่
24-11-2565
เวลา
16.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
พิมลพร คดีธรรม
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางสาววรรณิษา อุ้ยคัชชะ 2.
นางสาวปิยวรรณ จันทร์เจริญ 3.
นางสำเนียง พงษ์แพทย์
4.
นางสาวชิชญาสุ์ นาแจ้ง 5.
นางสุทธิวรรณ สุโกศลวิสิทธิ์
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
