ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29681

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนวัดเขาคันธมาทน์ และ ศพด.เขาคันธมาทน์

เพื่อ --ให้บริการเคลือบหลุมร่องฟันเด็กนักเรียนประถมศึกษา (มีเครื่องมือไปติดตั้ง) และทาฟลูออไรด์วานิชในศพด. มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 08-12-2565 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 09-12-2565 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน