ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29682

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.สิงห์สมุทร

เพื่อ --ซ้อมกีฬาโรงพยาบาล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 08-12-2565 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 08-12-2565 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม(ขับเอง) 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน