ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29745

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 พลูตาหลวง

เพื่อ --คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 09-01-2566 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 11-01-2566 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวสิรินรา สุภาผล 2. นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 3. นางสาวสุดารัตน์ พรหมศาสตร์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน