ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29750

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลบางละมุง

เพื่อ --ไปทำหมัน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 09-01-2566 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 10-01-2566 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุกันยา คงสวัสดิ์ 2. นางสาววาสนา นามรักษา 3. นางสาวภรณ์ทิพย์ หลวงพันธ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน