ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29760

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ประชุม NCD เบาหวานระยะสงบ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 13-01-2566 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 19-01-2566 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทัชชา เพ็ชรกอง 2. สำเนียง พบแพทย์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน