ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29873

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ีร.พ บางละมุง

เพื่อ --ทำหมัน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 26-02-2566 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 27-02-2566 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. วิจิตรา พรมโส 2. สุกันยา คงสวัสดิ์ 3. นภาวดี ทองคำ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน