ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29881

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สิริกิตติ์

เพื่อ --รับคุณพ่อเภสัชเก๋ จาก รพ.สิริกิตติ์ไปส่งที่หมู่บ้านนาววีเฮาส์ 3 มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-03-2566 เวลา 15.00 ถึงวันที่ 01-03-2566 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ภญ.ธนิษฐา เสาวรส 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน