ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29893

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดกม.10(ขับเอง)

เพื่อ --คัดกรองชมรมออกกำลังกาย มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 07-03-2566 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 07-03-2566 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. จิตสุภา 2. วันเพ็ญ 3. สิรินรา

4. สุภาพิมพ์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน