ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29909

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) กม 1

เพื่อ --รับมอบเครื่องวัดความดัน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 13-03-2566 เวลา 09.20 ถึงวันที่ 16-03-2566 เวลา 10.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผู้อำนวยการ รพ. 2. พิมลพร คดีธรรม 3. อุทัยวรรณ จันทร์อยู่

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน