ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29913

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุม NCD โรคไตวาย มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 14-03-2566 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 21-03-2566 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. แพทย์สุทธิพงษ์ เปลียปลื้ม 2. น.ส.แน่งน้อย เลี่ยงความชั่ว 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน