ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30001

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.7 พลูตาหลวง (ขับเอง)

เพื่อ --คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 24-04-2566 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 28-04-2566 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางสุชารี ยมกาล 3. นางอรดี ศรีสุข

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน