ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30004

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.โค้งวันเพ็ญ

เพื่อ --เยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 25-04-2566 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 27-04-2566 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาววรรณิษา อุ้ยคัชชะ 2. นางสาวปิยวรรณ จันทร์เจริญ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน