ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30011

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุม MCH มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 28-04-2566 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 02-05-2566 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางรุ่งนภา พิพิธกุล 2. นส.ศิริลักษณ์ แฝงกระโทก 3. นส.สุดารัตน์ พรหมศาสตร์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน