ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30040

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่บ้านลัดดารมย์ วัชรพล บ้านเลขที่111/80 ซอย3/16 เขตสายไหม กทม.

เพื่อ --ส่งวิทยากรกลับ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 11-05-2566 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 31-05-2566 เวลา 23.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. อ.นิตยา ฉันทกิจ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน