ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30086

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เยี่ยมบ้านคนไข้ในเขตตำบลพลูตาหลวง

เพื่อ --เยี่ยมบ้านผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรัง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 30-05-2566 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 00-06-2566 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุธา โพธิ์ทอง 2. พรพรรณ ขาวจันทร์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน