ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30104

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมรัตนะ ชลบุรี

เพื่อ --อบรมการวางแผนครอบครัว มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 06-06-2566 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 07-06-2566 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางบัวแก้ว แต่งแดน 2. นางกัญญา ปานสุวรรณ 3. นางจรัสศรี แตงฉิม

4. จนท.ห้องคลอด 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน