ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30123

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --อบรม NCPR มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 10-06-2566 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 13-06-2566 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุกันยา คงสวัสดิ์ 2. เลิศขวัญ ประกอบแก้ว 3. วาสนา นามรักษา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน