ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30130

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง

เพื่อ --คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 12-06-2566 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 14-06-2566 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวาสนา คำแก้ว 2. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 3. นางอรดี ศรีสุข

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน