ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30165

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมกิจกรรมชมรมผู้สูงอายุแลกเปลี่ยนเรียนรู้นำเสนอผลงาน มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 21-06-2566 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 27-06-2566 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. ชมรมผู้สูงอายุุ 9 คน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน