ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30166

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมเชิงปฏิบัติการฯงานสุขภาพจิต มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 21-06-2566 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 21-06-2566 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุธา โพธิ์ทอง 2. สสอ.สัตหีบ 2คน 3. ร.พ.วัดญาณฯ 1คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน