ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30175

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดช่องแสมสาร

เพื่อ --ออกหน่วยทันตกรรมเคลื่อนที่ พอ.สว. (มีเครื่องมือไปติดตั้งด้วย) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 24-06-2566 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 06-07-2566 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาว ฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน