ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30201

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ซีแซนซัน รีัสอร์ท บางเสร่

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล แอม 7 มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 04-07-2566 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 07-07-2566 เวลา 08.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. แพทย์ 2. ธัญรัศม์ 3. ปิยนุช

4. ศิขรินทร์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน