ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30217

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ --ตรวจสุขภาพนักเรียน มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 10-07-2566 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 12-07-2566 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางสุชารี ยมกาล 3. นางบัวแก้ว แต่งแดน

4. นางสุกัญญา ปานสุวรรณ 5. นางสาวสุดารัตน์ พรหมศาสตร์

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน