ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30231

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ --ประชุมวิชาการ การดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 13-07-2566 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 17-07-2566 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต มนัสวี เจริญพันธุ์

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. มนัสวี เจริญพันธุ์ 2. รัชฎา เมืองเกษม 3. จันทกานต์ สตะจิตร

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน