ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30234

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ประชุมนมแม่ในทารกแรกเกิดป่วย มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 14-07-2566 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 14-07-2566 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. อรุณ ดีล้อม 2. นภาวดี ทองคำ 3. วาสนา นามรักษา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน