ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30239

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย

เพื่อ --อบรม MVA มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 18-07-2566 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 07-08-2566 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.พัศรุจ ดาโรจน์ 2. นางสาววาสนา นามรักษา 3. นางสาวนภาวดี ทองคำ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน