ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30261

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อำเภอสัตหีบ

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล แอม 7 มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 26-07-2566 เวลา 06.30 ถึงวันที่ 28-07-2566 เวลา 19.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธัญรัศม์ ปานแดง 2. อุทัยวรรณ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน