ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30288

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศพด.บ้านขลอด

เพื่อ --ตรวจสุขภาพช่องปาก และทาฟลูออไรด์วานิช มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 08-08-2566 เวลา 08.20 ถึงวันที่ 09-08-2566 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน