ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30305

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมคลีนิค วัยรุ่น มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 16-08-2566 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 18-08-2566 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวสิรินรา สุภาผล 2. นางจรัสศรี แตงฉิม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน