ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30325

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ประชุมเตรียมความพร้อมการถ่ายโอน รพสต. มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 25-08-2566 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 28-08-2566 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวราภรณ์ นาประสิทธิ์ 2. น.ส.ปาณิสลา ทรงเจริญ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน