ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30329

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมเจปาร์ค ต.นาป่า อ.เมืองชลบุรี จ.ชลบุรี (ขับเอง)

เพื่อ --ประชุมวิชาการพัฒนาเครือข่ายระบบบริการสุขภาพ อาชีวเวชศาสตร์และเวชศาสตร์สิ่งแวดล้อม จังหวัดชลบุรี มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 28-08-2566 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 31-08-2566 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายนันทวัฒน์ กิจผสมทรัพย์ 2. นางสาววิภาวี แสนโคตร 3. นางสาวสิรินรา สุภาผล

4. นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน