ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30345

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ีร.พ บางละมุง

เพื่อ --ส่งทำหมัน รพ บางละมุง มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 03-09-2566 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 04-09-2566 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.อมรรัตน์ สงัดเชย 2. นางอรุณ ดีล้อม 3. นางเลิศขวัญ ประกอบแก้ว

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน