ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30347

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมเมอเวนพิค สยามโฮเทล นาจอมเทียน

เพื่อ --หน่วยปฐมพยาบาล แอม 7 มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 03-09-2566 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 07-09-2566 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางธัญรัศม์ 2. ลักขณา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน