ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30373

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ประชุม service plan IMC มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 12-09-2566 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 21-09-2566 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวชิชญาสุ์ นาแจ้ง 2. นางสาวปิยวรรณ จันทร์เจริญ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน