ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30376

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ เบิกยา --ขออนุเคราะห์ยา ติดต่อรับยาที่คลังยา อาคารร่มไทร ชั้น 1 ภญ.ปราวค์วลัย (ด่วนค่ะ ผู้ป่วยเป็นโรคฝีดาษ มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 13-09-2566 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 13-09-2566 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน