ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30392

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --โรคหลอดเลือดสมอง มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 22-09-2566 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 28-09-2566 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. วรรณภา 2. ชิชาสุ์ 3. มินตรา

4. จิตต์สุภา 5. กัญญา

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน