ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30408

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.พนัสนิคม อ.พนัสนิคม จ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ประชุมหัวหน้าพยาบาลจังหวัดชลบุรี มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 27-09-2566 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 28-09-2566 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 2. นางมนัสวี เจริญพันธุ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน