ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30446

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.5 ตำบลพลูตาหลวง (ขับเอง)

เพื่อ ชุมชน --คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 16-10-2566 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 17-10-2566 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. จิตสุภา ไสยจิตร์ 2. วาสนา คำแก้ว 3. สุดารัตน์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน