ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30456

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.พนัสนิคม

เพื่อ ประชุม/อบรม --ดูงาน Program INVC มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 19-10-2566 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 26-10-2566 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ภญ.ฉัตรกุล มณีพรหม 2. ภญ.สุพนิต นุ่นสวัสดิ์ 3. นางสุพิชญา ภูรินท์ธนา

4. นายอภิวัฒน์ อุดมศักดิ์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน