ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30466

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ีร.พ. บางละมุง

เพื่อ Refer --OPD ตามนัด มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 25-10-2566 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 26-10-2566 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.รดาพร อาจหาญมุข 2. เลิศขวัญ ประกอบแก้ว 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน