ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30481

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ ประชุม/อบรม --ประชุมร้านยา มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 31-10-2566 เวลา 12.30 ถึงวันที่ 01-11-2566 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ภญ.ฉัตรกุล มณีพรหม 2. ภญ.ยุพาวดี เมืองโคตร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน