ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30497

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ประชุม service plan มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 09-11-2566 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 13-11-2566 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. รุ่งนภา พิพิธกุล 2. สุกันยา คงสวัสดิ์ 3. ธนญา กลั่นแก้ว

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน