ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30534

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ีud medical chonburi

เพื่อ Refer --CT มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 21-11-2566 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 22-11-2566 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุชาดา สุขคุ้ม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน