ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30574

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ส่งผู้ป่วยทำหมัน รพ บางละมุง

เพื่อ Refer --ทำหมัน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 11-12-2566 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 12-12-2566 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. วาสนา นามรักษา 2. นภาวดี ทองคำ 3. อุไรรัตน์ โตเสริมกิจ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน