ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30638

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ Refer --ส่งตรวจตา, พบกุมารแพทย์ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 04-01-2567 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 05-01-2567 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ด.ญ อรนิภา จันทร์แดง 2. เลิศขวัญ ประกอบแก้ว 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน