ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 30647

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.เตาถ่าน

เพื่อ ชุมชน --เยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 08-01-2567 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 11-01-2567 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสำเนียง พงษ์แพทย์ 2. นางสาวปิยวรรณ จันทร์เจริญ 3. นางสุทธิวรรณ สุโกศลวิสิทธิ์

4. นางสาวชิชญาสุ์ นาแจ้ง 5. นักศึกษา 3 ท่าน

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน